Возвращение чумы

   Не исключено, впрочем, что никакое перенаселение нам не грозит и беды, связанные с нехваткой ресурсов обойдут нас стороной. Настоящая беда может прийти с той стороны, откуда ее еще двадцать лет назад совсем не ждали. Может статься, что огромные территории в Азии и Африке к середине следующего века просто запустеют. Причиной тому станет СПИД. По некоторым оценкам, эпидемия может унести в начале следующего века больше жизней, чем Вторая мировая война.

   Для специалистов все это отнюдь не новость. Вот уже пятнадцать лет всему миру твердят, что СПИД (точнее, вирус иммунодефицита человека) способен погубить каждого десятого, если немедленно не взять распространение этой болезни под контроль. Но все пропускали мимо ушей, и все эти годы росло число ВИЧ-инфицированных. Болезнь начинает проявляться всерьез лет через 8 - 10 после заражения. К сегодняшнему дню из 47 млн. зараженных умерло уже 14 млн. Большинство из оставшихся 33 млн. умрут к 2005 г., до этого успев заразить многих других. Добавьте к этому, что на фоне СПИДа пышно расцветают другие инфекции, способные поражать не только ВИЧ-инфицированных (например, злокачественные формы туберкулеза).

   В Африке положение уже катастрофическое: ежегодно там регистрируется более четырех миллионов новых случае заболеваний СПИДом. В таких странах, как Зимбабве, Ботсвана, Намибия и Замбия заражен практически каждый четвертый. Если медицина не сотворит какого-то чуда (или если характер болезни не претерпит каких-либо спонтанных изменений) , то в ближайшие 10 - 15 лет многие африканские страны потеряют до 20 процентов своего населения. К 2010 году средняя продолжительность жизни в них сократится до 40 - 45 лет. Столь же опустошительной была бубонная чума, обрушившаяся на Европу в XIV веке. Не исключено, что вирус вызовет эпидемию и в Индостане - к 1999 году там было около 4 млн. инфицированных. Эпидемия начинает быстро распространяться, как только их количество перейдет критический предел - 1 процент взрослого населения. В сходном критическом положении и многие промышленно развитые страны. Пока что все их материальные возможности и совершенная медицина способны лишь отсрочить смерть больного. Что касается России, то резкий рост зарегистрированных случаев СПИДа наблюдается у нас после 1995 г. По данным на октябрь 1998 г., в стране было зарегистрировано 9863 больных. Эксперты полагают, что численность заболевших на самом деле в 10 раз больше.

   Причины СПИДа до конца не ясны. Некоторые специалисты считают, что СПИД вызывается вовсе не вирусом иммунодефицита человека. Проблема в том, что присутствие вируса не было подтверждено по крайней мере у 20 процентов больных (а это противоречит "Первому постулату Коха", согласно которому, если болезнь - вирусного происхождения, то вирус должен присутствовать у 100 процентов больных). Не существует вируса, который вызывал бы около 25 различных болезней, многие из которых совершенно не зависят от иммунодефицита, и различал бы мужчин и женщин (подавляющее большинство жертв СПИДа - мужчины). Кроме того, некоторые заболевшие почему-то не умирают. Такой точки зрения придерживался в середине 1990-х один из крупнейших вирусологов США Питер Дуэсберг. По его мнению, СПИД - заболевание, вызванное действием токсичных веществ различного рода, которые выводят из строя иммунную систему. Большинство специалистов не разделяют эту точку зрения, а быстрое распространение СПИДа в Африке подорвало ее еще больше. Тем не менее, она имеет немало сторонников. Еще один альтернативный взгляд заключается в том, что СПИД - болезнь вовсе не новая, а был известен уже в Древнем Египте. Симптомы подобной болезни описаны и древних китайских медицинских трактатах.

   СПИД не только убивает больных, он при этом и грабит здоровых. Эпидемия, поразившая самые бедные и социально неустроенные страны мира, требует от них расходов на здравоохранение, непомерных даже для более благополучных государств. Наверно, мировое сообщество могло бы помочь - но у богатых, как известно, свои проблемы. Конгресс США, в частности, в 1998 г. полностью прекратил финансировать Фонд ООН по народонаселению - главный источник средств для многих международных программ планирования семьи. Между тем, по данным экспертов "Worldwatch", службы планирования семьи не только давали советы по половому воспитанию и раздавали презервативы с тем, чтобы уменьшить рождаемость, но и способствовали предупреждению СПИДа и помогали отслеживать его распространения. "К сожалению, Конгресс, увязший в борьбе вокруг абортов, лишил развивающиеся страны той помощи, в которой они нуждались", - полагает Лестер Браун, один из авторов книги "После Мальтуса", вышедшей под эгидой "Worldwatch".

   Конечно, одними презервативами делу не поможешь. Почему бы правительствам промышленно развитых стран не списать долги хотя бы самым нищим и самым безнадежным должникам? Ведь ситуация уже выходит за рамки приличий. В самом деле, США, где число новых случаев СПИДа в год исчисляется десятками тысяч, на борьбу с этой эпидемией расходуют около 880 млн. долларов в год., тогда как вся Африка получает на борьбу со СПИДом не более 160 млн. долларов в год (справедливости ради отметим, что едва ли десятая часть этой суммы расходуется по назначению).

   СПИД, однако, не единственная напасть, способная резко сократить население мира.

   В 1979 г., через два года после того, как был зарегистрирован последний случай натуральной оспы, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о полной ликвидации этого заболевания. Тогда это казалось торжеством разума и грандиозным успехом медицины - ведь на искоренение оспы понадобилось всего 15 лет. Оптимисты обещали, что в следующем веке человечество навсегда избавится от инфекционных заболеваний. Пессимистов никто не слушал - да и сами они были под впечатлением от успеха.

   Через два года было официально зарегистрировано новое инфекционное заболевание - СПИД, поначалу показавшееся очень экзотическим. Через десять лет заговорили об эпидемии. Прошло еще немного времени, и стало ясно, что человечество ни от чего не избавилось - за исключением, возможно, натуральной оспы (впрочем, родственные возбудителю оспы вирусы уже "показывают зубы" - если позволительно говорить такое о вирусах). Возвращение "забытых инфекций" стало постоянной темой не только для газет и телевидения, но и для научных журналов. А вместе с забытыми инфекциями приходят и новые, доселе невиданные.

   В начале 1990-х юго-западе США обнаружилось новое смертоносное легочное заболевание, вызываемое хантавирусом, который передается полевыми мышами. Время от времени наблюдаются вспышки неизвестных и очень тяжелых форм гриппа - к счастью, ограниченные. В Азии обнаружен новый штамм холеры. В Юго-Восточной Азии и Африке проблемой остается проказа. В США летом 2002 года активно действовал вирус лихорадки западного Нила. Повсеместно в последние годы наблюдаются вспышки геморрагических лихорадок, самой нашумевшей из которых стала вспышка лихорадки Эбола в Заире в 1998 г. В 1995 г. в Никарагуа неизвестной формой такой лихорадки заболело более полутора тысяч человек. Летом 1999 г. произошла вспышка конго-крымской геморрагической лихорадки в Ростовской области и Ставропольском крае, при этом погибло девять человек. К сожалению, мы отнюдь не застрахованы от таких страшных болезней - на территории России зарегистрировано около 50 различных вирусов, вызывающих геморрагическую лихорадку. Не будем забывать и о давно поселившейся у нас сибирской язве и об устойчивом наступлении туберкулеза и сифилиса (рост с 1990 по 1995 г. - в 33 раза). Победным маршем следует по нашей территории клещевой энцефалит - когда распространенный лишь к востоку от Байкала, сегодня он знаком и жителям Европейской России.

   По данным ВОЗ, после первой половины 1990-х приходится говорить о возрождении таких, казалось бы, давно поставленных под контроль инфекций, как туберкулез, холера, желтая лихорадка и лихорадка денге. В России широко распространяется дифтерия, а во всем мире (включая Россию) - различные формы гепатита (в США гепатитом С заражено около 2 процентов взрослого населения, а к 2010 г. количество зараженных может утроиться), сальмонеллез и другие кишечные заболевания. Появляются и вовсе неизвестные болезни. Одна из них в 1993 г. в течение двух недель унесла жизни 13 индейцев-навахо в штате Аризона (всего заболело 26 человек). Начиналась она как обычный грипп, но очень быстро развивалась респираторная недостаточность, и больной умирал в течение буквально одного дня. Причина ее осталась неясной, неизвестно также, насколько она заразна, поскольку все заболевшие жили на достаточно большой территории.

   В феврале 1993 г. в Бангладеш и Индии распространилась новая, исключительно агрессивная форма холеры. Возбудитель ее поражал всех без исключения - даже людей с естественным иммунитетом против этой болезни. В течение нескольких месяцев от нее умерло более 1500 человек - и это притом, что холера непосредственно от человека к человеку не передается. С эпидемией удалось справиться с помощью проверенного тетрациклина, но к некоторым другим применяемым при лечении холеры антибиотикам вибрион оказался нечувствителен. Болезнь тогда отступила, но возбудитель, по-видимому, по-прежнему существует в естественных очагах ее распространения и ждет своего часа... Позже некоторые ученые связали вспышку 1993 г. с мощным подъемом глубинных вод (апвеллингом) у берегов Бангладеш в конце 1992 г., предположив, что в холодных глубинах океана некоторые микроорганизмы могут сохраняться как в холодильнике...

   Вообще-то, какую-то новую заразу (или хорошо забытую старую) следовало ожидать. В истории человечества случались довольно длительные эпохи без эпидемий. Микробиолог Михаил Супотницкий в журнале "Природа" пишет, что врачи IX века были не менее убеждены в своей победе над чумой, чем их современные коллеги - в победе над оспой. Но в 1347 г. чума вернулась...

   История знает три эпидемии чумы, охватившие всю планету (пандемии). Первая пандемия, так называемая "чума Юстиниана" разразилась в 541 г. в Египте и за пять лет поразила все Средиземноморье. Она погубила около 100 млн. человек. Переживший ее византийский историк Прокопий Кесарийский писал: "Когда все прежде существовавшие могилы и гробницы оказались заполнены трупами, а могильщики, которые копали вокруг города во всех местах подряд и как могли хоронили там умерших, сами перемерли, то, не имея больше сил делать могилы для такого числа умирающих, хоронившие стали подниматься на башни городских стен... Подняв крыши, они в беспорядке бросали туда трупы, наваливая их как попало... Все совершаемые при погребении обряды были тогда забыты. (...) Считалось достаточным, если кто-либо, взяв на плечи покойника, относил его к части города, расположенной у самого моря, и бросал его там." (Война с персами II.XXIII, 9-12). Заметим, что это происходило в цивилизованном Константинополе, в котором было немало искусных и по-настоящему сведущих врачей, которые, не зная о причинах чумы и не располагая антибиотиками и другими современными препаратами, делали все возможное: достаточно сказать, что они проводили вскрытия, чтобы установить причину смерти.

   Вторая пандемия, известная как "Черная смерть", разразилась в 1347 - 1350 гг. Начавшись на этот раз в Азии, она охватила пространство от Китая до Скандинавии и Северной Африки. Жертвами ее стали, по разным подсчетам, от 50 до 100 млн. человек.

   Наконец, третья пандемия началась в 1894 г. в Гонконге и в течение 10 лет обошла около 90 портовых городов мира, поразив около 10 млн. человек. Не все из них умерли: опыт и накопившиеся знания о распространении этой инфекции помогли избежать большого числа жертв. (Что, впрочем, мало помогло, когда в 1918 г. на мир обрушился грипп - число умерших от "испанки" исчислялось миллионами).

   Надо сказать, что историки медицины до сих пор спорят о том, были ли все эти пандемии действительно вызваны одним и тем же возбудителем. Древние хроники обычно просто говорят о "моровом поветрии" и довольно противоречиво описывают симптомы.

   Помимо этих трех пандемий, мир сталкивался и с более мелкими вспышками чумы, а также с другими болезнями, о которых сегодня мы знаем лишь из старинных трактатов. Большинство исследователей считают, что в современном мире нет аналогов таким опаснейшим болезням, как, например, моровая язва Антонина, поразившая Рим в 166 г., или английская потовая лихорадка, в 1486 г. истреблявшая жителей Лондона. Неизвестно, откуда они взялись, но это были поистине смертоносные и удивительные заболевания. Английская "потница", например, отличалась высокой этнической избирательностью, поражая преимущественно англичан. Продолжалась она считанные часы, причем из ста заболевших выживало два-три человека. Иммунитета к ней не возникало. Последний раз ее вспышка случилась в Англии в 1551 г.

   Возрождение старых болезней и появление новых не означает, что человек стал им более подвержен или что медицина сдает свои позиции. Это говорит лишь о том, что болезнетворные микроорганизмы выработали новую стратегию, позволяющую им успешно жить и размножаться. Выживают сильнейшие - а значит, те, что лучше противостоят всевозможным лекарствам и те, что способны заразить больше людей. Наиболее показательна ситуация с туберкулезом. Болезнь эта, всегда считавшаяся "социальной", вдруг начала быстро распространяться даже в богатых и благополучных странах, таких, как Италия, Швейцария и США. Конечно, положение там не сравнимо с положением в России или, скажем, в Индии: В Нью-Йорке на 100 тыс. человек приходится 21 больной туберкулезом, в Бомбее - 500. В России положение в местах лишения свободы, с точки зрения экспертов, вообще выглядит катастрофическим - около 20 тыс. заключенных страдают формами туберкулеза, вообще не поддающимся никаким методам лечения.

   И все же даже в США число случаев туберкулеза в последнее время резко возрастает. Только в 1990 г. их количество увеличилось на 10 процентов. В 1992 г. их было 27 тыс., к 1998 г. число это удалось сократить до примерно 18 тыс., однако только для того, чтобы переломить ситуацию в Нью-Йорке, потребовался миллиард долларов. При этом стабильно высоким остается количество случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза, единственным средством против которого (если повезет) остается нож хирурга.

   До сих пор 95 процентов случаев туберкулеза приходилось на слаборазвитые страны Африки, Азии и Латинской Америке, и в развитых странах об этой болезни успели забыть На самом деле она только затаилась на время, и теперь возвращается, обретя новую силу. По данным ВОЗ, к 2015 г. в мире ежегодно от туберкулеза будет умирать около 4 млн. человек, а без серьезных профилактических мероприятий и строжайшего контроля число больных может составить 4 млрд.

   Главными причинами широкого распространения новых и старых болезней является высокая подвижность населения и его высокая плотность. Расширение площади орошаемых земель способствует распространению холеры, малярии, лихорадки денге. Одновременно возрастает число болезней, связанных с ослаблением иммунной системы из-за старения и злоупотребления лекарствами - прежде всего, из-за неправильного применения антибиотиков. Во многих случаях возбудители заболеваний приобретают устойчивость к лекарственным препаратам, а насекомые-переносчики болезней - к пестицидам, которые применяют для их уничтожения. По мнению ученых, вспышки бразильской лихорадки и гриппа вызваны микроорганизмами, претерпевшими мутации¹.

   Экологи указывают и на еще одну опасность: человек, в процессе своей деятельности уничтожая - случайно или намеренно - биологические виды, способствует тому, что на освободившееся место приходят другие. Вполне возможно, что место уничтоженного возбудителя оспы займут другие опасные микроорганизмы, подобно тому, как в некоторых областях России в свое время место выбитых волков (которым, по большому счету, на человека было наплевать) заняли совершенно недружелюбные и агрессивные волко-собаки.

   Еще одним фактором, способствующим распространению новых и старых болезней становится СПИД. С точки зрения болезнетворных микроорганизмов, больной СПИДом - идеальное место жительства: не способен к активному сопротивлению и живет достаточно долго. В 1994 г. было зарегистрировано 5,6 млн. носителей ВИЧ, одновременно больных и туберкулезом. Сейчас, когда пишутся эти строки, более миллиона из них уже умерли. Их пытаются лечить, но медики подметили, что у больных, зараженных вирусом иммунодефицита человека, быстрее формируются устойчивые к лекарствам штаммы микроорганизмов, способные быстро распространяться и среди здоровых людей. Значительное количество так называемых "забытых инфекций" возвращается как раз через страны, где велико число больных СПИДом. Более того, "иммунодефицитная популяция открывает ворота для колонизации вида Homo sapiens различными организмами, неконтролируемым ни средствами иммунопрофилактики, ни антибиотико- и химиотерапии", - отмечает Михаил Супотницкий². Известен случай менингита у больного СПИДом, вызванный скоплениями в мозгу микроскопических водорослей.

   Так что очень может быть, что первая половина следующего века будет с медицинской точки зрения походить на начало нынешнего. Инфекционные осложнения после операций, дифтерия, скарлатина и туберкулез могут стать для наших внуков столь же обыденными болезнями, какими были они для наших бабушек и дедушек. В США врачи уже приглашают для консультаций 80-летних специалистов, которые помнят старые методы лечения. Так, в 1930-е годы предлагали лечить туберкулез с помощью сыворотки из антител, взятых у больных с острой формой заболевания. Ее вводили больным, находившимся не в столь тяжелом состоянии для того, чтобы подстегнуть их иммунную систему. Смертность все равно была высокой, а эра антибиотиков, казалось, навсегда положила конец этим экспериментам. Однако сегодня ученые вновь рассматривают возможность применения подобных средств. Конечно, фармакология не собирается сдавать позиции. И хотя с 1960-х годов новых классов антибиотиков обнаружить не удалось, надо полагать, в ближайшие годы мы еще услышим и о новых препаратах против инфекционных заболеваний, о средствах против СПИДа и рака (которые, увы, будут куда дороже прежних - разработка нового антибиотика стоит около 500 млн. долларов, при этом через несколько лет он окажется бесполезен...) Но пока работа над созданием новых вакцин продвигается медленно и обходится очень дорого. Возможно, в будущем в распоряжении медиков окажутся какие-то принципиально новые способы воздействия на человеческий организм. Но не стоит расслабляться и проникаться чувством ложного благополучия. Микроорганизмы превосходно научились сопротивляться, и те времена, когда можно было проглотить таблетку и спокойно ждать излечения, скорее всего, прошли навсегда и вряд ли когда-нибудь вернутся.

   Вторая половина века принесет другие заботы. Многие генетики убеждены, что к этому времени начнут проявлять себя генетические дефекты, копившиеся примерно с середины XIX века. Как раз примерно с этого времени успехи медицины резко ограничили действие механизмов естественного отбора, а бурное развитие промышленности ввело в окружающую среду огромное количество мутагенов - химических веществ, способствующих мутациям. Частота мутаций зависит от присутствия в окружающей среде мутагенов. Считается, что подавляющее большинство мутаций безусловно нежелательны для всех организмов. Их последствия - гибель, бесплодие, уродства, наследственно обусловленные болезни. "Плохие" гены могут проявить себя уже через сто лет. Вряд ли эти эффекты будут массовыми и повсеместными, но количество инвалидов и людей, страдающих наследственными заболеваниями, увеличится. Кроме того, мутации могут внести свой вклад в снижение рождаемости и стабилизацию численности населения.

   С другой стороны, эти страхи могут оказаться неосновательными. Оптимисты надеются прежде всего на успехи генной инженерии. Если геном человека будет полностью расшифрован (ожидается, что это произойдет где-то к 2020 - 2030 году), а технологии манипулирования генами войдут в медицинскую практику, многие "врожденные" дефекты можно будет исправлять еще до появления человека на свет. Теоретически это вполне возможно уже к середине XXI века. Но многим ли будет доступна медицина такого уровня?

   Наконец, медикам второй половины следующего века придется всерьез озаботиться проблемами пожилых людей - не исключено, что во многих странах люди старше 65 лет будут составлять более трети населения.